IN MATERIA CIVILE/COMMERCIALE CON LEGITTIMAZIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO

 

 

Spett.le Organismo di Mediazione

…………………

 

Il sottoscritto nato in …………………….il……………………………,C.F…………………….,domiciliato in……………

Via………………………...,CAP………………..,tel……………………fax………………

e-mail……………..assistito dall’Avv…………………………..,C.F……………………………….con studio in……….....

Via…………………………..,tel…………………………………,fax…………………………..e-mail………………………………….

Giusta  delega in calce al presente atto

conferisce

incarico all’intestato organismo affinchè si proceda all’attivazione della procedura di mediazione

nei confronti di

…………………………….. nato a …………………….il……………………………,C.F…………………….,domiciliato in……………

Via………………………...,CAP………………..,tel……………………fax………………….

e-mail……………..assistito dall’Avv…………………………..,C.F……………………………….con studio in……….....

Via…………………………..,tel…………………………………,fax…………………………..e-mail………………………………….

 

PRECISA

- che la controversia ha il seguente oggetto ………………………………………;

 

 DIRITTI REALI;      

 DIVISIONE;

 SUCCESSIONI EREDITARIE;

 PATTI DI FAMIGLIA

 LOCAZIONE;

 COMODATO; 

 AFFITTO DI AZIENDE;

 RISARCIMENTO DANNI DA COLPA MEDICA;

 RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE;

 CONTRATTI ASSICURATIVI;                    

 CONTRATTI BANCARI;

 CONTRATTI  FINANZIARI;

 

 

 

- che le ragioni addotte a sostegno della domanda sono le seguenti: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;

- che il valore della controversia è di euro………………………..ed é stato

determinato sulla base della domanda;

-che i  documenti, appresso specificati e prodotti unitamente al presente atto, sono riservati all’esame del solo mediatore: ………………………………………………………………………………………………………………………………………;

-che i documenti, appresso specificati e prodotti unitamente al presente atto,  possono essere messi a disposizione delle controparti: controparti……………………………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA

- di essere a conoscenza che il presente modulo e la documentazione allegata e non riservata al mediatore saranno trasmessi, a discrezione della Segreteria dell'intestato Organismo di mediazione alla parte nei cui confronti il tentativo é proposto;

- di aver ricevuto e letto la copia del Regolamento del procedimento di mediazione che sarà applicato dall’intestato Organismo di Mediazione, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto;

- di aver ricevuto l’informativa di cui all’art.13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso affinché i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati,  affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati;

DICHIARA

inoltre di trovarsi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 e, pertanto, con il presente atto

CHIEDE

-          di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’intestato Organismo di mediazione come da allegata autocertificazione attestante il possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato;

- che le comunicazioni relative al procedimento di mediazione siano effettuate secondo le  seguenti modalità:

 posta elettronica al seguente indirizzo ………………………………………………………………..;

 fax n……………………………………………………..;

 servizio postale al domicilio eletto presso il legale di fiducia a mezzo procura alle litI;

DICHIARA

- di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all’indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell’art. 20 del D.lgs. n. 28/2010. In caso di insuccesso della mediazione il credito d’imposta è ridotto della metà.

- di essere a conoscenza che la mancata adesione e la mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato dell’art. 8, comma 5, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell’eventuale giudizio, ai sensi dell’art. 116, secondo comma c.p.c.

SI PRODUCONO:
1 - copia documento di identità;
2 - informativa consenso trattamento dati;
3 - ricevuta comprovante il versamento della somma di € 40,00 per spese;

4 - autocertificazione attestante il  possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato

………………………li………………………………..

                                                                                                  .......................................

 

 

 

 

Procura alle liti

Io sottoscritto delego a rappresentarmi e difendermi nel presente procedimento l’Avv.

………………………………….del Foro di…………………………………….e dichiaro di eleggere domicilio presso

il suo studio in……………………………………………Via…………………………………………e

Delego altresì il difensore ad espletare tutti   adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza all’intestato Organismo di mediazione.

                                                     …………………………………….

                                                                  La firma è vera     

                                                           …………………………………