Spett.le Organismo di conciliazione
con sede in .....................
ISTANZA DI MEDIAZIONE
in favore della parte istante:
sig. .............., nato a ................, residente in .................., c.f. ......................., rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall’avv. ..................... c.f. .................... per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in .........., alla via ............, n. ..........;
nei confronti di:
sig. .............., nato a ................, residente in .................., via............, n. ............
Premesso che:
- verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto: ............................;
- la materia rientra fra quelle contemplate dall’articolo 5 del d.lgs. 28/2010 e pertanto è obbligatorio il procedimento di mediazione a pena di improcedibilità della domanda giudiziaria;
ciò premesso, la parte istante,
CHIEDE
all’organismo adito di avviare il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia:
(descrizione della controversia) .........................................
L’istante ritiene di avere diritto a .................., per i seguenti motivi di fatto e diritto: ..........................................................
Valore della controversia: ......................................
Documenti allegati: ................................................
CHIEDE
al responsabile dell’ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l’incontro delle parti.
Dichiara di
conoscere il regolamento dell’organismo scelto dalle parti ai sensi dell’articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e chiede che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.
Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione.
Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.
(luogo e data)
L’ istante: ..................................
È autentica: avv. ......................
